Questions fréquentes

Vous avez des questions concernant votre complémentaire santé ? Rien de plus simple... Nous avons compilé pour vous une série de questions fréquentes posées par nos adhérents.

A quoi sert une assurance complémentaire santé ?
Le contrat complémentaire à l’AMO sert pour prendre en charge le complément des frais restant à la charge de l’adhérent après remboursement de l’assureur de base «AMO», et ce à hauteur du taux contractuel, les prestations et les plafonds garantis.
Suis-je accompagné lors des souscriptions et par qui?
La plateforme d’AFMA est joignable24h/24 et 7j/7, en cas de besoin, les agents d’AFMA sont disponibles pour vous accompagner dans les agences de Fès, Oujda, Agadir, Tanger, Rabat, Marrakech et Casablanca, ainsi que les bureaux régionaux de la SANAD.
Qui peut bénéficier des différentes offres ?
L’adhérent principal (le retraité), et les membres à charge désignés sur la demande d’adhésion.
Les maladies antérieures à la date d’adhésion sont-elles prises charges? Comment? Et quels justificatifs présenté?
Les contrats maladies de base DIM et Complémentaire à l’AMO/CNSS prévoient la prise en charge des maladies antérieures à la date d’adhésion sans justificatif.
Quel est l'âge maximum de souscription ainsi que celui de couverture ?
Aucune limite d’âge n’est prévue par ce contrat concernant le retraité et son conjoint.
Jusqu'à quel âge mes enfants peuvent être assures ?
Les enfants sont assurés jusqu’à l’âge de 21 ans, et s’ils poursuivent leurs études, et à condition de présenter un certificat de scolarité chaque année, ils restent couverts jusqu’à l’âge de 25 ans.
Quels sont les avantages par rapport à l’AMO ?
Les contrats maladies de base DIM et Complémentaire à l’AMO/CNSS prévoient la prise en charge des maladies antérieures à la date d’adhésion sans justificatif.
Quels sont les avantages par rapport à l’AMO?
L’avantage c’est que l’adhérent ne va constituer qu’un seul et même dossier pour bénéficier d’un remboursement à hauteur de 85% englobant et la partie AMO et la partie complémentaire.
Puis-je adhérer à l’assurance complémentaire sans adhérer à l’assurance de base ?
Non, l’adhésion aux 2 contrats est obligatoire. Un seul et même traitement est dispensé pour les 2 volets (base et complémentaire).
Suis-je obligé d’envoyer des justificatifs pour être remboursé ? en plus de la feuille de maladie quels sont les documents que je dois envoyer pour être remboursé ?
Oui, en plus de la déclaration de maladie ou dentaire, il faut envoyer toutes les pièces et les documents justificatifs (PPV, prospectus, résultats des analyses, compte rendu des radios…)
Les lentilles jetables sont-elles remboursées ?
Non, les lentilles jetables ne sont pas remboursables.
Les frais d’ostéopathie et kinésithérapie peuvent-ils être remboursés ?
Seulement les frais des séances de kinésithérapie sont remboursés s’ils sont prescrits par un médecin en cas de maladie et dans la limite des tarifs en vigueur.
Y a-t-il un délai d’attente en cas d’hospitalisation ? Peut-on obtenir une prise en charge préalable en cas d’hospitalisation programmée ? Quels sont les délais de réponse ?
En cas d’hospitalisation, il n’y a pas de délai d’attente, une prise en charge est accordée en cas d’hospitalisation médicale ou chirurgicale, et ce, dans un délai de 48 heures pour les prises en charges programmées et de 24 heures pour les prises en charge urgentes et non programmées ( le pli confidentiel joint à la prise en charge faisant foi pour justifier l’urgence).
Comment consulter mes remboursements et l’état d’avancement de ma demande ?
En se connectant à la plateforme mise en place à cet effet par le cabinet AFMA.
Comment m'assurer que mes dépenses de santé sont prises en charge ?
En se référant au contrat ou au guide (prestations garanties).
Aurais-je droit à une prime, à la naissance d’un enfant ?
A la naissance d’un enfant, et en cas d’accouchement par césarienne, les frais sont remboursés à 85% conformément à la cotation prévue par la nomenclature des actes professionnels, aussi l’intéressé a droit à une PEC en bénéficiant du système tiers payant. En cas d’accouchement normal, un forfait de 2000.00 dh est accordé à l’adhérent en cas d’accouchement simple, et de 3000.00 dh en cas d’accouchement gémellaire, et ce sur présentation d’un extrait d’acte de naissance du nouveau-né
Quels sont les documents nécessaires pour souscrire un contrat d’assurance ?
Le contrat d’assurances est déjà souscrit, pour y adhérer, il faut se connecter à la plateforme mise à votre disposition par AFMA, répondre à toutes les formalités demandées et remplir le bulletin d’adhésion correspondant , ainsi que les membres à charge , l’imprimé , le signé et le chargé sur la plateforme , tout en joignant l’autorisation de prélèvement de la prime par la CIMR .
Y a-t-il un numéro spécial pour contacter mon assureur en cas de problème ?
Oui, il y’a une plateforme téléphonique H24 (0802 00 22 23)
Les dépassements d’honoraires médicaux sont-ils remboursables ?
Non
Où dois-je déposer mes feuilles de maladie ? dans quel délai ?
Déposés au siège AFMA CASA, dans nos bureaux régionaux dans les villes de Tanger, Marrakech, Oujda, Rabat, Fès et Agadir, et dans les bureaux régionaux de la SANAD, et ce dans un délai ne dépassant pas 90 jours à compter de la date de la 1èreconsultation.
A partir du dépôt de mon dossier quel est le délai de réponse et celui du remboursement ?
Le délai de réponse est de 15 jours maximum.
Qui peut bénéficier de l’assurance maladie ?
L’adhérent principal (le retraité), ainsi que les membres à charge, à savoir : Le (la) conjoint (e) s’il (elle) ne bénéficie pas d’une assurance maladie personnelle et les enfants déclarés sur le bulletin d’adhésion n’ayant pas encore atteint l’âge de 25 ans et poursuivent toujours leurs études.
Y-a-t-il un délai pour la souscription ?
Pas de délai, mais tant que l’adhésion n’est pas faite et la prime n’est pas payée, le retraité ne pourra pas bénéficier des remboursements de ses dossiers maladies.
Est-ce que je ne peux me faire soigner à l’étranger que s’il n’existe pas de traitement au Maroc ?
Avant de se faire soigner à l’étranger, il faut avoir l’accord préalable de la compagnie d’assurances
Est-ce que toutes les maladies sont couvertes même si l’adhérent souffrait de cette maladie antérieurement à sa souscription ?
Toutes les maladies sont couvertes même celles qui sont antérieures à la date d’adhésion.
La chirurgie oculaire à savoir les opérations au laser et les opérations de cataracte sont-elles couvertes par l’assurance maladie ?
Les chirurgies oculaires sont couvertes par ce contrat, sauf les opérations effectuées à but esthétique tel que le Laser.
Le paiement de la prime se fait-il chaque année et comment ? et combien dois-je payer?
Le paiement de la prime est payée à partir du 1er mois ou l’adhésion est confirmée, et se fait tout au long de l’année, avec un prélèvement mensuel directe de la pension du retraité par la CIMR, et ce à raison de 6090 dhs par adulte & 2600 dhs par enfant à charge
Est-ce que l'accouchement est couvert même si je suis enceinte le jour de ma souscription ?
Oui, les frais de l’accouchement sont couverts sans délai d’attente.
Les soins dentaires sont-ils remboursés? Si oui l'orthodontie est-elle remboursée ?
Les soins dentaires sont remboursés conformément aux cotations prévues par la nomenclature générale des actes professionnels avec limitation de la lettre clé «D» à 30.00 dh pour la prothèse dentaire et l’ODF, 25 dhs pour les soins dentaires et les soins de gencives. Le plafond de la prothèse dentaire est limité à 5000 dhs par personne et par période de 12 mois. L’orthodontie est remboursée pour les enfants jusqu’à l’âge de 20 ans à condition que les travaux commencent avant l’âge de 16 ans avec un plafond annuel de 6000.00 dh par personne servi par semestre à raison de 3000 dh par semestre après accord de la Compagnie.
Les appareils d’orthopédie et de prothèse sont-ils remboursés? Y’a-t-il un plafond pour le remboursement ?
Oui, les appareils d’orthopédie et de prothèse sont remboursables, mais seulement le 1er appareillage est garanti avec un plafond de 3000 dhs par personne, les prothèses à but esthétique sont exclues.
Les opérations de correction de la vue type "lasic" sont-ils remboursés ?
Non, les opérations oculaires en LASIC ne sont pas remboursables, c’est une opération à but esthétique.
Y a-t-il un plafond pour le remboursement des lunettes (verres et montures) ?
Oui, les lunettes sont remboursées sur les bases suivantes : Verres : suivant la dioptrie prescrite par le médecin traitant en se référant au tarif des opticiens appliqué au Maroc, renouvelable seulement en cas de changement de dioptrie. Monture : plafonnée à 600 dhs renouvelable par période de 24 mois , renouvelable seulement en cas de changement de dioptrie.
Que faire en cas d’urgence nécessitant le transport sanitaire ?
En cas d’urgence nécessitant un transport sanitaire justifié , le contrat assistance vous garantie le transport sanitaire urbain, interurbain et retour à domicile, avec avance à hauteur de 10 000.00 dh pour admission dans un centre hospitalier marocain.
Que faire en cas d’urgence un Week End ou jour férié ?
La plateforme assistance est joignable 24h/24 et 7j/7